Terzo Incontro Club Socializzazione

Il prof. Marco Rapellino, medico, esperto in Organizzazione sanitaria, già Direttore della Struttura Complessa Qualità e Rischio Clinico della CITTA’ della Salute e della Scienza di Torino, già Direttore di RSA ha parlato nel terzo incontro del progetto “Club di Lettura e socializzazione”, avvenuto il 19 febbraio nei locali della Circoscrizione 1 in via Dego 6, della sua esperienza di Risk Manager.

Ecco il testo del suo intervento:

La gestione del Rischio Clinico in Piemonte.. l’inizio…

Nei paesi anglosassoni (USA, Gran Bretagna) agli inizi degli anni 90 si affermò un nuovo concetto di cure mediche. Era necessario secondo vari Autori non solo curare i pazienti, ma curarli in sicurezza. La sicurezza delle cure venne studiata principalmente da James Reason, dal punto di vista causale e organizzativo e da Charles Vincent, dal punto di vista epidemiologico. Secondo James Reason l’errore medico è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono a determinare un esito desiderato, quando esse non possono essere attribuite all’intervento del caso. Famosa è la teoria del formaggio svizzero: in tutte le attività che si susseguono per raggiungere un determinato outcome, ogni procedura può essere esposta al rischio di non essere completata adeguatamente o di avere nel proprio interno degli errori. Le fette di formaggio rappresentano le difese del sistema, i buchi sono invece i difetti del sistema. L’allineamento dei buchi, cioè la mancanza di meccanismi di difesa, può portare all’evoluzione in errore conclamato, con conseguenze anche drammatiche per il paziente. Charles Vincent, invece, si dedicò con vari studi ad identificare l’epidemiologia degli eventi avversi e errori medico-sanitari. La percentuale di eventi avversi era di circa il 10% di tutte le ospedalizzazioni. Un successivo studio (Harvard medical practice study, 1991) basandosi su un campionamento di oltre 30000 cartelle cliniche ritrovò il 3,7% di eventi avversi, di cui il 27% dovuti a negligenza.
Il 13% degli eventi avevano come esito il decesso dei pazienti. Si ritrovò anche una netta correlazione con l’età dei pazienti. Infatti i pazienti con età superiore a 65 anni avevano un percentuale di eventi avversi di 5,7%, mentre la percentuale era del 2,6 % in soggetti di 45 anni.
A distanza di 10 anni dal 2002 al 2005 anche in Italia sorsero a livello Ospedaliero o Regionale gruppi più o meno strutturati per la gestione del rischio clinico (Emilia e Romagna, Toscana, Piemonte)
Nel 2005 in Piemonte, presso l’Ospedale S.Giovanni Battista della Città di Torino, fu istituita la prima Struttura complessa di Qualità, Accreditamento e Rischio Clinico. Il primo compito della struttura fu di definire il significato di evento avverso. Per evento avverso si intendeva un evento che da un danno di vario tipo al paziente, e non dipende direttamente dalla patologia del paziente, ma piuttosto dalle manovre diagnostiche o dalla terapia. Gli eventi avversi si dividono in prevenibili (in questo caso possono essere definiti errori) e non prevenibili.
Vediamo ora come furono strutturate le varie fasi della gestione del rischio.

Le fasi della gestione del Rischio Clinico

1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi
2. Analisi degli eventi avversi
3. Impostazione e applicazione di misure di prevenzione e correzione
4. Monitoraggio dei processi e degli outcome
5. Revisione della situazione e nuove misure

Identificazione del rischio e degli eventi avversi

Ø Reclami presso Ufficio Relazioni col Pubblico (URP)
Ø Richieste di risarcimento o contenzioso
Ø Analisi delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO)
Ø Analisi documentale delle cartelle cliniche
Ø Riunioni con operatori
Ø Analisi di eventi sentinella
Ø Incident Reporting
Ø Osservazione dell’assistenza diretta sul paziente

Alcune di queste metodiche erano piuttosto nuove per le organizzazioni italiane.

Riunioni con operatori:
Visita che un gruppo di professionisti qualificati effettua presso le Unità aziendali intervistando gli operatori, pazienti e caregivers per raccogliere informazioni su condizioni considerate come fattori di rischio per la sicurezza del paziente.

Incident Reporting
Raccolta volontaria di schede anonime per la segnalazione di eventi avversi accaduti o evitati x intervento di meccanismi di difesa,
La scheda di segnalazione è strutturata in modo da garantire l’anonimato, favorire la raccolta di informazioni relative agli eventi sfavorevoli e individuare le cause che possono aver contribuito al verificarsi dell’evento. Non può essere utilizzata a scopo sanzionatorio o disciplinare.

Segnalazioni Eventi Sentinella
Il Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella (luglio 2009) definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”.
Al momento del verificarsi dell’evento o dell’avvenuta conoscenza dello stesso il referente per la gestione del rischio clinico provvede ad inviare la scheda A e successivamente (entro 45 giorni solari) la scheda B alla struttura preposta del Ministero della Salute.

Elenco degli Eventi Sentinella
1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)‏
3. Errata procedura su paziente corretto
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Atti di violenza a danno di operatore
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)‏
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso
15. Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

Analisi degli eventi avversi
Per ogni evento avverso capitato o evitato e’ strutturato un metodo di analisi delle cause dell’evento avverso (Root cause analysis-RCA). La RCA è un’analisi dettagliata degli eventi avversi che può aiutare le organizzazioni a raggiungere obiettivi di sicurezza e di miglioramento della qualità; essa include l’identificazione dei fattori profondi e contribuenti, la determinazione delle strategie di riduzione del rischio, lo sviluppo di un piano di azione

Impostazione e applicazione di misure di prevenzione e correzione

Eseguita la analisi delle cause remote e prossime degli eventi avversi.
Le priorità di intervento sono determinate valutando la gravità e la frequenza degli eventi, e in base a: Indicazioni Ministeriali e Regionali (raccomandazioni, manuale sicurezza in sala operatoria, Segnalazioni (Incident Reporting, Eventi Sentinella, report cadute). Dati emersi dalle verifiche. In base a queste valutazioni sono stati identificati alcuni problemi rilevanti: sicurezza in sala operatoria, sia dal punto di vista chirurgico che anestesiologico. Sono stati identificati 16 obiettivi per la sicurezza in sala operatoria:

1. Operare il paziente corretto e il sito corretto
2. Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico
3. Identificare in modo corretto i campioni chirurgici
4. Preparare e posizionare in modo corretto il paziente
5. Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali
6. Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
7. Controllare e gestire il rischio emorragico
8. Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologica
9. Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio
10 Prevenire il tromboembolismo postoperatorio
11 Prevenire le infezioni del sito chirurgico
12. Promuovere un ‘efficace comunicazione in sala operatoria
13. Gestire in modo corretto il programma operatorio
14. Garantire la corretta redazione del registro operatorio
15. Garantire una corretta documentazione anestesiologica
16. Attivare sistemi di valutazione dell’ attività in sala operatoria

Per ottenere questi obiettivi sono state prodotte procedure singole e una check list, che comprende sia problemi chirurgici che anestesiologici.
Ha indubbiamente grande valenza essendo proposta da OMS, riconosciuta da più di 200 organizzazioni e applicata in numerose nazioni del mondo.

Altro problema che è stato rilevato è la sicurezza nella prescrizione.preparazione e somministrazione dei farmaci. Anche in questo caso sono state seguite alcune Raccomandazioni Ministeriali e prodotte Linee Guida e Procedure per la corretta gestione del processo terapeutico.

Sicurezza nella gestione del farmaco
• Fornitura braccialetti identificativi del paziente
• Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici
• Corretto utilizzo cloruro di potassio
• Farmaci e presidi emergenza urgenza
• Gestione terapie croniche con medicinali di proprietà dei pazienti ricoverati
• Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
• Prevenzione osteonecrosi da bifosfonati
• Sperimentazioni cliniche
• Procedura farmaco sperimentale in reparto
• Farmacovigilanza nelle sperimentazioni cliniche no profit
• Scheda Unica di Terapia

Ulteriore fase del processo è il monitoraggio dei processi e degli outcome.
Ogni 6 mesi si dovrà provvedere a valutare l’applicazione delle procedure e ogni anno a stimare la loro efficacia, ad esempio basandosi sui numero di eventi avversi occorsi in area chirurgica comparandolo al numero di eventi accaduti prima della applicazione di check list o procedure
Ad intervalli più lunghi verrà rivista la situazione alla luce di eventuali nuovi eventi avversi o aumento di alcuni di essi, provvedendo quindi a nuove misure preventive e di contrasto.
Per concludere bisogna tenere presente alcuni principi fondamentali nella gestione dei pazienti.
E’ necessario considerare il paziente nella sua interezza, non tralasciando mai gli aspetti umani e psicologici della malattia. Per questo motivo è necessario un approccio empatico al paziente, con una comunicazione chiara, precisa e quanto più possibile amichevole. La stessa chiarezza e precisione è necessaria anche nel rapporto con i famigliari e nei rapporti tra i protagonisti sanitari del processo di cura.