Le nuove frontiere della prevenzione: la sigaretta elettronica

Pubblichiamo questo interessante intervento del dott. Bruno Bertagna, Vice Presidente del nostro Comitato scientifico

Da alcuni anni ai fattori di rischio tradizionali (obesità, fumo, ipertensione arteriosa, sedentarietà, alcol) se ne stanno aggiungendo altri. Il presente articolo prende in considerazione la sigaretta elettronica, con l’intento di rispondere, alla luce degli studi più recenti, alla domanda: “le sigarette elettroniche sono sicure da utilizzare?”.

I fumatori di sigarette tradizionali e dispositivi elettronici in Italia sono complessivamente circa 12,4 milioni, pari al 24% della popolazione. I consumatori esclusivi di sigarette tradizionali rappresentano la stragrande maggioranza essendo il 76,2% dei fumatori; gli utilizzatori di sigarette elettroniche sono l’8,7% e i fruitori di dispositivi riscaldatori di tabacco il 6,3%; i fumatori duali, quelli che fumano sia sigarette tradizionali che dispositivi elettronici sono l’8,7% dei fumatori; complessivamente i consumatori di sigarette tradizionali sono circa 10 milioni pari al 18,7% della popolazione con età superiore a 11 anni (dati ISTAT 2023). I dispositivi elettronici per la vaporizzazione di liquidi da inalazione o il riscaldamento del tabacco interessano il 7% circa della popolazione in età giovanile/adulta ma solamente il 3,1% ne fa un uso esclusivo (dati ISTAT 2022).

I dispositivi elettronici per fumatori sono fondamentalmente rappresentati dalla sigaretta elettronica (e-cig) progettata dal farmacista cinese Hon Lik nel 2023 su spinta emozionale, essendo suo padre deceduto per neoplasia polmonare ed essendo lui stesso fumatore, e dai dispositivi riscaldatori di tabacco (Heated Tobacco Products –HTP) immessi sul mercato USA dal 1988 e perfezionati successivamente.

La e-cig è un dispositivo progettato per l’inalazione di vapore prodotto a 200-240 gradi da acqua, glicole propilenico, glicerolo, aromi e, quasi sempre, nicotina a dosaggi variabili fra lo 0,3 e il 2%. I prodotti a tabacco riscaldato sono essenzialmente degli ibridi tra sigaretta elettronica e sigaretta tradizionale che scaldano tabacco a 250-350 gradi.

L’uso della sigaretta elettronica è più diffuso tra i giovani, decresce con l’età quasi scomparendo fra le persone ultra sessantacinquenni. I dispositivi riscaldatori di tabacco hanno una diffusione trasversale a tutte le età.

Entrambi i dispositivi nascono con l’obiettivo di ridurre drasticamente le sostanze cancerogene prodotte dalla combustione della sigaretta tradizionale. Tale obiettivo può dirsi centrato: la e-cig riduce fino al 95% i prodotti della combustione e i dispositivi riscaldatori di tabacco fino al 90%.

Tuttavia uno studio particolarmente accurato pubblicato nel 2014 (1) ha rilevato che nell’aerosol prodotto dalle E-cig sono presenti tracce di 107 sostanze potenzialmente cancerogene (tra cui formaldeide, acetaldeide, cromo, nichel) e 20 che potrebbero ridurre la fertilità.

Destano inoltre preoccupazione gli effetti a breve e medio termine della sigaretta elettronica. Se sugli effetti immediati (tosse, gola secca, irritazione del cavo orale) si potrebbe sorvolare, gli effetti a medio termine sembrano più rilevanti per la salute: aumento della numerosità e della gravità degli eventi asmatici, precocità e gravità di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (COPD), aumentato rischio di infezioni delle vie aeree (2). La causa sembrerebbe risiedere nell’aumentata infiammazione delle vie aeree provocata dal vaping. Un recente studio americano (3) ha lanciato un allarme sul rischio di sviluppo di insufficienza cardiaca connesso con l’utilizzo della sigaretta elettronica: 175.667 persone partecipanti allo studio sono state osservate per un tempo di follow-up mediano di 45 mesi. I risultati hanno mostrato che le persone che avevano utilizzato sigarette elettroniche avevano il 19% di possibilità in più di sviluppare insufficienza cardiaca. L’associazione è risultata significativa anche quando il dato è stato aggiustato per altri fattori di rischio (diabete, fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa, colesterolo, BMI ecc.). Gli autori concludono che servono ulteriori studi ma, qualora l’associazione fosse confermata, si tratterebbe di un rischio preoccupante.

Gli effetti a lungo termine dell’utilizzo esclusivo della sigaretta elettronica in soggetti non in precedenza fumatori non sono stati sufficientemente studiati, verosimilmente per la diffusione relativamente recente dei dispositivi e il lungo periodo di esposizione necessario per evidenziare un possibile danno neoplastico.

Recentemente, nel 2024, sono stati pubblicati i risultati di uno studio osservazionale prospettico molto ampio che ha studiato oltre 4 milioni di individui valutando il rischio di cancro al polmone in ex fumatori (4). Lo studio ha evidenziato che l’utilizzo esclusivo di e-cig in soggetti in precedenza fumatori riduce il rischio di cancro rispetto ai fumatori tradizionali ma è superiore (HR 1,65) a quello di ex fumatori che non fanno uso di e-cig.

Sempre nel 2024 è stato pubblicato un accurato studio caso-controllo (5) su 4975 persone con cancro ai polmoni. Questo studio ha acclarato un dato altamente significativo sul fumo duale, uso combinato di sigarette tradizionali e di sigaretta elettronica. I fumatori duali, secondo i dati conclusivi dello studio, hanno un rischio di ammalarsi di cancro ai polmoni quattro volte maggiore rispetto a chi consuma solo sigarette a combustione (OR 38,7 vs OR 9,6). Le cause del danno aggiuntivo verosimilmente risiedono nell’effetto addizionale dell’esposizione alle sostanze cancerogene del tabacco con l’effetto proinfiammatorio del vaping e l’esposizione alle sostanze tossiche del vapore, particolarmente sospettati i prodotti della pirolisi degli aromi.

Gli studi scientifici hanno preso in considerazione anche il controverso tema del supporto della sigaretta elettronica alla cessazione del fumo di sigaretta. I ricercatori italiani del Centro di Ricerca per la Riduzione del danno da fumo (CoEHAR) dell’Università di Catania, coordinati dal Prof. Riccardo Polosa, da oltre 15 anni studiano le strategie di supporto alla cessazione dell’abitudine al fumo. Lo studio ECLAT (6), uno studio prospettico in doppio cieco randomizzato e controllato della durata di 12 mesi, pubblicato nel 2014, ha valutato l’astinenza da fumo in una popolazione di 300 fumatori ai quali era stata fornita una sigaretta elettronica caricata con dosi diverse di nicotina. L’astinenza completa dal fumo di tabacco è stata documentata nel 10,7% alla 12ª settimana e nell’8,7% alla 52ª settimana, senza causare effetti collaterali significativi. Considerato che negli USA il tasso medio di cessazione a 12 mesi è del 7,5% si può concludere, in accordo con i ricercatori, che la sigaretta elettronica fornisce ai  fumatori che intendano smettere di fumare un supporto efficace alla cessazione del fumo. Lo studio di P. Hajek et al. A randomized trial of e-cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy (7) ha sostanzialmente confermato questi dati. Una recente revisione Cochrane (8) che ha incluso 88 studi ha rilevato evidenze ad alto indice di probabilità che le sigarette elettroniche a base di nicotina  siano più efficaci della terapia sostitutiva delle nicotina (NRT) nel supportare le persone verso la cessazione del fumo per un periodo di almeno 6 mesi. Quanto rilevato riguarda solamente la e-cig, non i dispositivi riscaldatori di tabacco. Altri studi, tra i quali quello di Silvano Gallus et al. (9) hanno però evidenziato che gli ex fumatori che continuano ad utilizzare la sigaretta elettronica hanno una probabilità di ricadere nel fumo tradizionale 4 volte superiore rispetto a coloro che si astengono dal vaping. Lo studio di R. Gomajee et al. (10), pur rilevando che l’uso di e-cig sembra essere associato ad un aumento dei tentativi di smettere di fumare (67% di probabilità in più di smettere rispetto ad altre strategie) ha messo in evidenza che la persistenza nell’utilizzo regolare di e-cig negli ex fumatori è associato ad un aumento del livello di ricaduta nel fumo (HR 1,70).

I risultati positivi ricavati da studi anche recenti sull’utilizzo della sigaretta elettronica nel contesto di un programma di cessazione del fumo riguardano esclusivamente fumatori che sostituiscono la sigaretta tradizionale con la e-cig e non coloro che ne fanno un uso combinato.

Una revisione sistematica sull’impatto del fumo duale sulla cessazione dell’abitudine tabagica (11) è stata pubblicata nel 2024 sulla rivista della Società Europea di Medicina Respiratoria (ERS). I risultati della metanalisi evidenziano che i fumatori duali avevano meno probabilità di passare all’astinenza completa dalla nicotina rispetto ai fumatori esclusivi di sigarette tradizionali e rispetto agli utilizzatori esclusivi di e-cig. I ricercatori concludono che il doppio uso (DU) non è un primo passo verso la cessazione del fumo in quanto la maggior parte dei fumatori duali continua a fumare sigarette, sia persistendo nel doppio utilizzo, sia passando all’uso esclusivo di sigarette tradizionali.

Le cause della persistenza dell’abitudine tabagica in questa categoria di fumatori risiedono verosimilmente nel fatto che il fumo duale rafforza i meccanismi di dipendenza (esposizione a due fonti di nicotina), conferisce un falso senso di sicurezza e può rappresentare una giustificazione per mantenere l’abitudine al fumo.

Il mercato di riferimento della sigaretta elettronica, sulla base dei dati scientifici fin qui considerati, è rappresentato da:

• Fumatori che intendono smettere di fumare, ai quali la sigaretta elettronica fornisce un supporto temporaneo.
• Fumatori che non intendono rinunciare al fumo. Fumatori che abbiano ripetutamente fallito dei programmi di disassuefazione e che vi abbiano rinunciato. A queste categorie la sigaretta elettronica, e anche i dispositivi riscaldatori di tabacco, forniscono una alternativa meno tossica al fumo di sigaretta, purchè non vengano utilizzati in combinazione con sigarette tradizionali.

L’impatto della sigaretta elettronica e dei prodotti a tabacco riscaldato sul fumo di sigarette tradizionali è stato oggetto di uno studio prospettico (9) coordinato dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” e realizato in collaborazione con L’Istituto Superiore di Sanità, l’Università di Pavia e l’ISPRO di Firenze.  I risultati hanno messo in evidenza come i non fumatori che utilizzavano sigarette elettroniche al basale avessero molte più probabilità di iniziare a fumare rispetto ai non fumatori (RR 8,78). I ricercatori concludono che soprattutto i giovani che non hanno mai fumato ma cominciano a fare uso delle e-cig hanno un rischio 9 volte superiore di diventare dipendenti dal fumo rispetto a chi non ne fa uso. Il dato non sorprende, alla luce anche dei fattori psicologici che, soprattutto in età adolescenziale e giovanile, sottendono all’inizio dell’abitudine tabagica.

Concludendo questa rassegna, basata essenzialmente sugli studi più recenti, possiamo ragionevolmente affermare che la sigaretta elettronica e i prodotti a tabacco riscaldato forniscono ai fumatori che non intendono rinunciare al fumo o che abbiano rinunciato ad effettuare dei tentativi di cessazione una alternativa meno tossica e meno rischiosa al fumo di sigaretta, purchè i dispositivi vengano utilizzati in modo esclusivo e non in combinazione con la sigaretta tradizionale.

La sigaretta elettronica può essere utilizzata come strumento di supporto per la cessazione del fumo purchè ci si attenga ad alcune regole:

1. Appoggiarsi possibilmente ad un centro antifumo (counseling e sostegno psicologico);
2. Evitare il doppio uso: cessare completamente in tempi brevi le sigarette tradizionali e non utilizzarle entrambe;
3. Essere consapevoli che la e-cig è un supporto momentaneo e non un sostituto delle sigarette;
4. Scalare gradualmente la nicotina contenuta nel liquido fino ad arrivare a toglierla entro 4-6 mesi;
5. Infine, ridurre l’uso della sigaretta elettronica stessa fino a eliminarla.

Bibliografia

1. ML.Goniewicz et al. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tobacco Control. 2014 Mar; 23(2):133-9
2. K. Allbright et al. The paradox of the safer cigarette: understanding the pulmonary effects of electronic cigarettes. Eur Respir J 2024;63:2301494.
3. Y. Bene-Alhasan, et al. Electronic nicotine product use is associated with incident heart failure – The all of US research program. JACC Journals. 2024 Apr, 83 (13 Supplement) 695.
4. Y.W. Kim , et al. Association of Electronic Cigarette Use After Conventional Smoking Cessation With Lung Cancer Risk: A Nationwide Cohort Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2024;209:A3051. https://doi.org/10.1164/ajrccm-conference.2024.209.1_MeetingAbstracts.A3051.
5. M A Bittoni, et al. Vaping, Smoking and Lung Cancer Risk. J Oncol Res Ther. 2024;9(3):10229.  doi: 10.29011/2574-710x.10229. Epub 2024 Jul 4.

9. Caponnetto P, R. Polosa (1) et al. (2014) Efficiency and safety of an electronic cigarette (ECLAT) as tobacco cigarettes substitute: a prospective 12-month randomized control design study. PLOS ONE 9(1): 10.1371/annotation/e12c22d3-a42b-455d-9100-6c7ee45d58d0. https://doi.org/10.1371/annotation/e12c22d3-a42b-455d-9100-6c7ee45d58d0
10. P. Hajek et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement TherapyN Engl J Med . 2019 Feb 14;380(7):629-637.  doi: 10.1056/NEJMoa1808779. Epub 2019 Jan 30.
11. N. Lindson, et al. Vol. 92 – Issue 6 – Giugno 2024. Revisione Cochrane, 466-479 doi: 10.19256/d.cadmos.06.2024.05
12. S. Gallus, et al. Impact of electronic cigarette and heated tobacco product on conventional smoking: an Italian prospective cohort study conducted during the COVID-19 pandemic. Tob Control. 2022 Oct 7:tobaccocontrol-2022-057368.
13. R. Gomajee, et al. Association Between Electronic Cigarette Use and Smoking Reduction in France. JAMA Intern Med. 2019;179(9):1193-1200. doi:10.1001/jamainternmed.2019.1483.
14. J. Hamoud, et al. A Systematic Review Investigating the Impact of Dual Use of E-Cigarettes and Conventional Cigarettes on Smoking Cessation. ERJ Open Research 2024 00902-2024; DOI: https://doi.org/10.1183/23120541.00902-2024